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有關頸椎間盤突出內視鏡手術的問題查詢

陳醫師:

您好,我目前於二月被診斷出有頸椎C5-6的頸椎間盤突出,到目前已經做復健一個月,但有時在做低頭或抬頭的動作時,仍然會有繃住的感覺。(xx神外建議做手術,換一個二十多萬的人工關節。我上網查資料,得知陳醫師有在做內視鏡手術,我打電話到達康診所詢問,但是小姐告訴我您的內視鏡手術只做腰椎。

我另外也查到一篇文章,在xxxx有做頸椎內視鏡手術,以我想請教陳醫師,頸椎內是鏡手術的效果如何,安全性如何,是否陳醫師您也有在做頸椎內視鏡手術,畢竟如果可以做內視鏡手術,傷口可以較小,也不用換昂貴的人工關節。

多所打擾,敬祝 平安

xxxxxx 敬上

您好:

我個人很喜歡開頸椎手術,是國內頸椎間盤前位手術及腰椎內視鏡手術的先行者之一,但至目前為止我還無法接受頸椎椎間盤內視鏡手術,我也看過其他醫師做手術發生頸動脈受傷致半側肢體輕度偏癱的報告,所以目前我還是認為頸椎應該接受顯微手術。除了風險這個理由外還有以下的觀念須了解:

  1. 與腰椎的情況不同,腰椎是局部麻醉,而頸椎椎間盤內視鏡手術,必須全身麻醉,既然同樣是全身麻醉當然是"手術顯微鏡"比"內視鏡"看得清楚。而且頸椎的顯微手術手術時肌肉根本就不必像腰椎由骨頭切開,只須輕輕一剝就可分開,手術後就可自動回位,由一個有經驗的醫師來做,我們從皮膚切開到開始處理椎間盤只要約十分鐘,整個手術約一小時以內就完成。

  2. 頸椎間盤顯微手術皮膚切口的小,術後傷口疼痛的時間較短,手術當天幾乎所有患者都當天就下床,自行去解小便,不必插著尿管。在頸部手術除非患者有蟹足腫的體質,我們的縫線不須拆線,約六個月後頸部的痕跡看起來就像一個皺紋而已,有些人甚至於全看不出來。另外顯微手術的好處除了可以很清楚的除去突出的椎間盤,還可以處理鈣化的骨刺及肥厚的後縱韌帶。

  3. 經頸椎的"內視鏡手術"如同"頸椎顯微手術"都是從前位手術,也就是兩者都必須由頸椎間盤的前面經過椎間盤,再將後面的突出處除去,內視鏡的[好處]是不用將椎間盤全部切除,不用做融合植入物手術,若單單是這個[好處],用顯微手術也可以達到,且效果可以更好。 但只做椎間盤切除而不做融合或植入物手術在頸椎是否是個[好處]仍有待商榷。有醫師做頸椎間盤顯微手術常不做融合術,我們會接到因為他手術沒有重建椎間間隙造成椎間狹窄,或因沒有完全切除的椎間盤再突出。這與腰椎的內視鏡手術不同,腰椎是從後位手術,更好的是如我們的側位手術,這是不需經過正常的椎間盤而直接去除突出的椎間盤的手術。

目前全世界醫學主流對於頸椎間盤突出仍以顯微手術為主,頸椎間盤顯微手術可切除壓迫神經的椎間盤及硬骨刺,接著重建椎間盤間隙高度。顯微手術切除頸椎間盤後,需重建頸椎間隙高度,可用的產品相當多,但總歸來說只有兩類:一類為固定式,另一類是活動式的。固定式的植入物稱為頸椎支架(cervica cage),而活動式的稱為人工椎間盤(artificial disc)。

固定式的做法也稱「椎間融合術」,早期曾用自體身上取出的骨頭,但由於多了一個傷口,且取骨處疼痛目前已經幾乎沒人使用了;取而代之的是不同材質人工支架(如PEEK cage, 圖一、二)代替椎間盤,置於椎體中間。 若有頸椎脫位或穩定性不良則常需輔以鈦合金固定物(圖三、四)。 目前健保可申請的是PEEK支架,一個約兩萬八千元,若申請通過時只需付不到兩千八百元的部分負擔。優點是較經濟,但缺點是須戴頸圈固定三個月,以及該節被固定融合後的頸椎間活動度會受減少。

由於大都數患者都不願意戴頸圈,因此目前常的有PEEK支架帶有固定鈦合金的固定器的椎間植入器(如圖五,Zero-P, 目前我們使用進階版兩隻鈦釘的Zero-P VA),費用四萬九千元,可健保申請,但除非有椎體部分切除者,否則健保很難申請通過。此器材優點是不用戴頸圈、價錢在許多私人醫療保險覆蓋範圍,缺點仍是該節被固定融合後的頸椎間活動度會受減少。

當頸椎被固定融合後該節椎間盤上下兩節椎骨融合為一,頸椎少了一個活動的關節,必需由鄰近節椎間盤增加活動度來代償,若有多節的手術情況更為嚴重,幾年後常有「鄰近節病變」的發生,即上下節的椎間盤因工作量增加較容易退化、突出,讓患者再度產生神經壓迫,症狀復發,甚至需要再次椎間盤切除手術治療。人工椎間盤(圖六、七、八)即是近年來科技進步的產物,在切除病變的椎間盤後,用人工椎間盤植入此空隙,藉以保留此病變節脊椎的活動度,可降低鄰近節病變的產生。

人工椎間盤在2006年台灣衛生署核准開始使用,經過十多年的使用經驗效果很好,確實可降低鄰近節病變的產生,多年來價格一直沒下降,目前我們使用的最新一代的Prodisc C vivo (圖九),此產品裝置容易,可以明顯降低手術的風

險及縮短手術時間,又不用戴頸圈,但一個是25萬5千元。

然而手術成功與否的關鍵在於清除減壓是否完全,若經驗不足將無確實完成神經減壓,則其他重建工作都無法解除症狀。因此,選擇一位經驗豐富的神經外科醫師親自仔細執行顯微手術才是手術成功的第一步,陳建良醫師有三十多年頸椎手術經驗,每週兩天一直在合作的林新醫院做手術且一定親自執行每一例手術。 謹此 順祝 早日康復

陳建良醫師敬上

內視鏡腰椎盤手術:一位醫學生的問題查詢

陳建良醫師你好

我是椎間盤突出的患者,發病至今已有2年,我自己也是醫學生,有一些內視鏡手術的問題想要請教你:

我的主訴: 無法久站久走,大約走50公尺,右邊腰部就會非常疼痛,目前有在做復健,但是一沒去做復健,症狀又會浮現,晚上睡覺會被痛醒,所以睡眠品質不佳。今年6月,我到xx 醫學大學去照MRI,被診斷為L5-S1的椎間盤突出,xxx醫師是建議我開刀,但是他是要用傳統手術。

我想問一下 :

  1. 內視鏡開刀法,把突出的椎間盤切除後,剩餘的椎間盤有辦法支撐椎體的重量嗎?還是必須要裝CAGE或是人工骨,才有辦法有足夠的支撐力?
  2. 要是開完內視鏡手術,多年之後,還會必須要在開刀嗎?若是在開刀時,沾黏的情形會嚴重嗎?
  3. 內視鏡法手術視野小,會不會有椎間盤切不乾淨的風險呢?
  4. 手術費用總共是多少?
  5. 因為我在xx唸書,有辦法開完刀只住一兩天,就出院嗎?
  6. 如果要開刀,需要先預約嗎?還是直接掛號,當天就可以開刀?

腰痛問題真的令我很困擾,因為明年要見習了,希望今年能趕快解決,其實我還蠻想開刀的,但是父母又怕開了之後,過幾年後會有後遺症,或是要再開一次刀,自己目前學的也不是很多,所以想來問一下陳醫生。

我是想說,如果開這一次刀後,以後常常游泳,不做跑跳劇烈運動,可以永遠遠離腰痛的話,這樣也是值得, 麻煩您幫我回答一下 非常感謝。

karlxxxxx 發問於陳建良醫師yahoo部落格留言板

karlxxxxx 您好:

您的問題也是許多人的問題,依照問題的先後簡答如下:

  1. 內視鏡開刀法,把突出的椎間盤切除後,剩餘的椎間盤有辦法支撐椎體的重量嗎?還是必須要裝CAGE或是人工骨,才有辦法有足夠的支撐力?

    答: 您是醫學生應該知道除了椎間盤之外,用來支撐脊椎穩定及體重的東西包含肌肉、肌腱、韌帶、脊突、椎板、椎小面關節及椎體等結構,由於內視鏡手術僅是去除突出的、及將要突出的部分椎間盤,且不會像傳統或顯微手術傷及肌肉、肌腱、韌帶、脊突、椎板或椎小面關節等結構,因此內視鏡手術後,脊椎的穩定性並未受損,也不必像一般手術作脊椎融合術,當然就不需要裝支架(CAGE)或是人工骨。

  2. 要是開完內視鏡手術,多年之後,還會必須要在開刀嗎?若是在開刀時,沾黏的情形會嚴重嗎?

    答: 很好的問題,任何手術都在多年之後都有可能會有復發的問題,或需要再次手術。 一般顯微手術及傳統手術平均復發率依醫師的經驗各有不同,平均在15%上下,有些醫師的復發率更高的驚人,由於復發後的位置常是上次手術進入的部位,也就是神經的前方,一但復發向後突出都會再壓迫神經,症狀會再出現。因為再次手術仍要從原來手術的部位進入,但前次的手術已經造成嚴重的沾黏,因此再次手術常是很困難或徒勞無功,結果常是很令人沮喪的。為了避免復發,目前很多醫師會建議乾脆將整個椎間盤除去,並且植入支架作融合術。 若您第五腰椎及第一薦椎(L5-S1)的突出已經到了內視鏡無法手術的情況,我也不反對這樣做。 但若是可以用內視鏡手術,就不要犧牲一個關節作融合術,尤其在L5以上的椎間植入支架還需打鈦合金骨釘來固定,是一個相當大的破壞。 由於您還是個學生,年紀如如此年輕,一個被融合後的椎間盤上下節經幾年後就比較有突出的機會。

    有些醫師做腰椎內視鏡手術,由於仍利用傳統手術的脊椎後位手術,仍需全身麻醉,插尿管等類似傳統手術的方式,只是將顯微鏡改為內視鏡,此方法由於仍採脊椎後位手術,因腰椎後方有椎板圍繞,手術時需咬除部份椎板骨,進入椎管內,將神經根推開才可到達椎間盤。由於空間狹窄能除去的椎間盤有限,術後容易復發,且有與傳統手術同樣的有術後沾黏的問題,復發後再次手術困難,效果不如顯微手術,此手術我並不贊同。 我的腰椎內視椎間盤摘除術,採側位手術,並不直接進入椎管,也不必去拉扯神經,因此不用全身麻醉或靜脈內麻醉,又無沾黏的缺點,萬一仍須有後續的手術也不會有影響。 由於此種側位手術的方式較傳統手術、顯微或其他手術困難,有學習的瓶頸,需有經過專精的訓練及多年的經驗,否則不易成功。根據我的經驗由於內視鏡是由側位進入,萬一復發也較不會直接壓到神經,因此我的患者同位復發的比率約僅有1% 。

  3. 內視鏡法手術視野小,會不會有椎間盤切不乾淨的風險呢?

    答: 是的,這是我在術前一定會向患者說明的,也就是我在網頁上說明成功率約93%的原因,確實有些患者因內視鏡進入的解度不良會有切不乾淨的可能,通常較容易發生在L5-S1,尤其是腸骨上棘(iliac crest)較高且突出的位置在中間而非外側,這樣的患者我會幫他作顯微手術或再加上支架。但年輕的患者,或症狀未拖太久的患者成功的機會仍高。
  4. 手術費用總共是多少?

    答:目前其他醫院手術一節椎間盤已經調漲至約十至十二萬元,我的手術目前仍未調漲,一節椎間盤(如您的L5-S1)手術及全部費用是六萬八千元,若是兩節(如L4-L5-S1)則為八萬八千元,我們已經考慮調漲中。

  5. 因為我在高雄唸書,有辦法開完刀只住一兩天,就出院嗎?

    答: 我所有的患者都是當日出院,沒有需要到隔日。

  6. 如果要開刀,需要先預約嗎?還是直接掛號,當天就可以開刀?

    答: 所有的患者都需先預約,平均等待時間約五到七天,極少數患者來的時候當 日正好仍有一空檔,才有可能當日手術。

敬祝 早日康復 學業精進

陳建良醫師 敬上

內視鏡腰椎盤手術:一位復建科醫師的問題查詢

 

陳醫師:您好!

我是復健科醫師,從網路上得知您開內視鏡手術,經驗豐富並成效良好.有幾點 事項想就教於您,以作為轉介病人之參考:

  1. 符合頸或腰椎間盤突出症,內視鏡開刀的條件.
  2. 發病長短與手術成效有無關連.
  3. 何種病人您認為保守治療即可?
  4. 復健多久無效,您認為應積極外科處理?
  5. 內視鏡開刀術後復發率如何?
  6. 失敗率與費用如何?

百忙中打擾,謝謝您

葉醫師

葉醫師您好

謝謝來信,您的問題比較深入,也是許多人想要知道的,我將詳細回答,若您同意我會將內容貼在網頁上。依您問題的順序回答如下:

  1. 要有成功的頸或腰椎間盤突出症手術,如何選擇適合的患者是非常重要的,如同水上行舟,陸上行車一樣的道理,不宜將內視鏡硬用在不合適的患者,頸椎間盤突出我認為以顯微手術最好,目前我仍不建議以內視鏡手術應用於頸椎, 理由請如上面的email。 至於腰椎間盤突出症,最適合內視鏡手術的患者是單純的椎間盤突出,沒有合併滑脫、椎管、椎間孔狹窄的患者。 最容易成功的是L4-5、L3-4的突出,及L5-S1的側突。 嚴重L5-S1的中央突出的患者除非iliac crest很低,由側位手術不會被骨頭擋住,否則必須由後位手術。 我仍不願由脊椎後位去做內視鏡手術,因為後位手術進入的位置與顯微手術相同,且常需上全身麻醉,既然需全身麻醉,我利用顯微手術同樣40分內就可以完成,又有健保給付,不需要利用自費的內視鏡手術。後位手術如同在神經根附近的後縱韌帶開了一個天窗,日後較有可能由原處復發。
  2. 發病的時間愈短愈容易成功,因為突出的椎間組織愈久愈不易輕鬆的摘出,突出數年的椎間盤會逐漸硬化,甚至鈣化,使摘除較困難。且日子愈久椎間盤的高度會逐漸變小,也使手術困難度增加。愈年輕的患者愈容易成功,70歲以上的患者常因椎骨增生或變形合併有脊椎狹窄的情況,成功率會降低。 但我們仍有不少70歲以上單純椎間盤突出的患者利用內視鏡解決了他們難以忍受的痛苦。
  3. 幾乎所有的椎間盤突出症我都會建議先保守治療,除非患者有難以忍受的疼痛或有馬尾症候群才會儘速安排手術。 若患者僅有腰痛,或坐骨神經痛的現象不明顯,也沒有反覆的出現下肢的疼痛我都只建議保守治療即可,不必手術。此類患者MRI應是較輕微bulging disc而非明顯protruded或extruded disc。 有些患者MRI很輕微,而症狀卻好像很嚴重的患者我也不建議手術治療,這些患者常原有的是焦慮或慮病症的患者,且愈來愈多,應該是保守治療,不宜手術。
  4. 在台灣由於民眾長期被灌輸不正確的資訊,患者常常已經經過國術館、膏藥、推拿、拔罐、針灸、中西醫藥物、及復健治療才會甘心來找我們手術。 很可惜的大多數患者經過多年的痛苦折磨卻錯失了可以由內視鏡手術的時機,看過數位患者更拖延至發生了馬尾症候群造成大小便困難才去接受手術,這些患者術後數年仍需自行導尿且無法勃起。如上述(3),症狀或MRI不明顯的患者我都只建議復健治療,至於MRI有明顯protruded 或 extruded disc herniation一般我都建議患者若接受3週復健治療仍無任何改善,且坐骨神經痛的現象難忍,應該考慮手術。而經過復健有改善的患者則建議繼續復健治療三個月,三個月後患者自行評估他的症狀是否他自己可以接受,可以接受的患者且願與他的症狀和平共處的就繼續復健治療,若下肢疼痛的現象患者無法接受長期共存,或復健治療後反覆出現則考慮手術治療。當然嚴重的坐骨神經痛患者有時候一分鐘都無法忍受,有些患者甚至痛到無法坐或站立,更是寸步難行,這些患則我們常是當日就安排MRI,若有嚴重的突出且神經根直接壓迫就馬上安排手術。
  5. 由於神經的損傷常是不可逆的,慎選醫師接受脊椎手術是很重要的,成功率與外科醫師的天份、學習來源、資歷、及經驗絕對是十分相關的,在我過去二十幾年的脊椎手術,椎間盤手術同節復發的機率小於3%,且復發的大多是長期勞動般重物者。 內視鏡腰椎間盤手術是民國88年以後的手術,由於我堅持側位手術,如同開側門而非天窗,若再有突出應該是較不易直接壓到神經,目前我們的復發率不到1%,若包含長期或失去追蹤的應在3%上下。
  6. 內視鏡腰椎間盤摘除術的成功率與患者的選擇嚴謹與否絕對成正比,手術的患者一般可分為兩類;一類是適合內視鏡手術者,但由於內視鏡仍有角度的限制,內視鏡腰椎間盤摘除術的成功率約93%,約有7%術後仍可能有坐骨神經痛的症狀,一週後可開始如同過去一般再接受復健治療,約有一半會逐漸痊癒,只有約3-4%的患者需接受再一次的顯微手術才成功。另一類的患者因椎間盤突出已經很嚴重、或間隙已經變矮卻又不願接受傳統或顯微手術者,患者若同意內視鏡手術有可能失敗願再接受顯微手術,我仍願意幫其以內視鏡手術,畢竟有絕大部分還是成功的。由於我的內視鏡手術走的是側位,不會影響再次的顯微或傳統手術,能用內視鏡手術成功是很幸福的,這些患者主要的風險應是手術費。手術費還未調漲,一個disc 是6萬8千元,增加一個加2萬元,目前有些醫院已經漲至一個disc10萬元,兩個disc20萬元,我們已經考慮調漲中。 至於有脊椎滑脫或嚴重骨關節病變則拒絕以內視鏡手術。

最後再次謝謝提出如此問題,但願我的回答能幫忙您的患者。謹此 順頌

醫祺