有關頸椎間盤突出內視鏡手術的查詢

陳醫師：

    您好，我目前是xxxx醫學院的學生xxxxxx，於 2007年二月被診斷出有頸椎C5-6的頸椎間盤突出，到目前已經做復健一個月，但有時在做低頭或抬頭的動作時，仍然會有繃住的感覺。（我在附加檔案中有放MRI影像，供陳醫師參考）xxxx神外建議做手術，換一個二十多萬的人工關節。我上網查資料，得知陳醫師有在做內視鏡手術，我打電話到達康診所詢問，但是小姐告訴我您的內視鏡手術只做腰椎。

我另外也查到一篇文章，在xxxx有做頸椎內視鏡手術，連結如下xxxx，所以我想請教陳醫師，頸椎內是鏡手術的效果如何，安全性如何，是否陳醫師您也有在做頸椎內視鏡手術，畢竟如果可以做內視鏡手術，傷口可以較小，也不用換昂貴的人工關節。

多所打擾，敬祝   平安

                                 xxxxxx   2007 06 18
您好:

      我個人很喜歡開頸椎手術，從近二十年前就開始做頸椎顯微手術至今，但至目前為止我還無法接受頸椎椎間盤內視鏡手術，以目前的內視鏡設備及我在國內外看到的live頸椎內視鏡手術，至目前為止我還是不願去做，除非將來有更好的內視鏡設備及更好的雷射。我也看過xxxx手術發生頸動脈受傷致半側肢體輕度偏癱的報告，所以我也不建議你去接受這樣的手術，目前我還是認為你應該接受顯微手術。除了風險這個理由外還有以下的觀念須了解:

1. 與腰椎的情況不同，腰椎是局部麻醉，而頸椎椎間盤內視鏡手術，必須全身麻醉，既然同樣是全身麻醉當然是"手術顯微鏡"比"內視鏡"看得清楚。而且頸椎的顯微手術手術時肌肉根本就不必像腰椎由骨頭切開，只須輕輕一剝就可分開，手術後就可自動回位，由一個有經驗的醫師來做，我們從皮膚切開到開始處理椎間盤只要約十分鐘，整個手術約一小時以內就完成。 

２. 頸椎間盤內視鏡手術的好處是皮膚切口的較小，術後傷口疼痛的時間較短，單節的頸椎間盤突出內視鏡約一公分。而顯微手術也只約四公分， 手術當天幾乎所有患者都當天就下床，自行去解小便，不必插著尿管。在頸部手術除非患者有蟹足腫的體質，我們的縫線不須拆線，約六個月後頸部的痕跡看起來就像一個皺紋而已，有些人甚至於全看不出來。但顯微手術的好處除了可以很清楚的除去突出的椎間盤，還可以處理鈣化的骨刺及肥厚的後縱韌帶。 

３. 經頸椎的"內視鏡手術"如同"顯微手術"都是從前位手術，也就是兩者都必須由頸椎間盤的前面經過整個椎間盤再將突出處除去，內視鏡的[好處]是不用將全部椎間摘除，不用做融合手術，若單單是這個[好處]，用顯微手術也可以達到，且效果可以更好。 但只做椎間盤切除而不做融合手術在頸椎是否是個[好處]仍有待商榷。在醫師做頸椎間盤顯微手術常不做融合術，我們會接到因為沒有融合手術造成椎間狹窄，或因未完全切除的椎間盤再突出。這與腰椎的內視鏡手術不同，腰椎是從後位手術，更好的是如我們的由側位手術，這是不需經過正常的椎間盤而直接去除突出的椎間盤的手術，由於大部份的椎間盤都仍保留，同時並未去動到關節面及任何骨骼結構，所以也不會有穩定性的問題，因此也就不必做融合手術。又因為是由側位手術，萬一椎間盤再突出，也大都由側位突出，大都不會去壓到神經，因此少有復發的病人。 

      當然好好的慎選病人，頸椎間盤突出是可能有用內視鏡手術成功的，但僅限於頸椎椎間盤輕度突出引起頸肩疼痛有或未合併上肢麻痛症狀者，但這些患者大都經復健治療就可改善或症狀解除。由於你才復健一個月，若仍有進步則建議繼續復健，至三個月仍未改善就應考慮做頸椎顯微手術及融合術。 

     至於融合時是否使用人工椎間盤仍需考慮，人工椎間盤是2006年7-8月台灣才通過，很多國家也未核准使用，也就是說還沒有太多的臨床報告，目前台灣通過的Bxxx disc在美國仍於臨床研究階段，尚未通過FDA的核准(更正: Bryan Disc 於2007 年7月17日通過美國FDA的核准)，目前中國大陸的使用經驗較長，全世界更 缺人體長期追蹤的報告，人工椎間盤的使用期限或是否有可能因椎間盤的破裂造成其他的合併症至目前仍是未知數，加上價格不斐，我還不用於我的患者，等到有較好或較多報告，且價錢降下後也許我將採用。目前我們仍使用椎間盤支架(cage)，患者的反應多年來一直都很好。我個人的C6-7於12年前接受手術，置入了一個目前已停產的椎間融合物，情況一直還好，我是一個每天都要彎著頸椎幫患者手術的神經外科醫師，一般人的狀況應該會比我好。因此目前我的建議是若你接受手術仍以支架為宜，目前我們使用PEEK材質的支架，單節的費用是台幣3.5萬元。單節的頸椎融合術應不會有頸椎活動受限的問題，萬一將來有臨節的突出 再使用人工椎間盤還不遲，屆時臨床報告應已成熟，且價格也應已經較合理。

 由於很多患者有你相同的問題，我常只是簡答，這是我較正式的回覆，我會將所有的名字及醫院名稱除去，公佈在我的網頁或部落格上以供他人參考。

 謹此  順祝 早日康復

陳建良醫師敬上

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內視鏡腰椎盤手術:一位復建科醫師的查詢
　

陳醫師:您好!
        我是復健科醫師,從網路上得知您開內視鏡手術,經驗豐富並成效良好.有幾點 事項想就教於您,以作為轉介病人之參考:
        1.符合頸或腰椎間盤突出症,內視鏡開刀的條件.
        2.發病長短與手術成效有無關連.
        3.何種病人您認為保守治療即可?
        4.復健多久無效,您認為應積極外科處理?
        5.內視鏡開刀術後復發率如何?
        6.失敗率與費用如何?

                   百忙中打擾,謝謝您                         

                                                                       葉醫師      Oct. 26, 2007

葉醫師您好

謝謝來信，您的問題比較深入，也是許多人想要知道的，我將詳細回答，若您同意我會將內容貼在網頁上。依您問題的順序回答如下：

1.       要有成功的頸或腰椎間盤突出症手術，如何選擇適合的患者是非常重要的，如同水上行舟，陸上行車一樣的道理，不宜將內視鏡硬用在不合適的患者，頸椎間盤突出我認為以顯微手術最好，目前我仍不建議以內視鏡手術應用於頸椎， 理由請如上面的email。　至於腰椎間盤突出症，最適合內視鏡手術的患者是單純的椎間盤突出，沒有合併滑脫、椎管、椎間孔狹窄的患者。 最容易成功的是L4-5、L3-4的突出，及L5-S1的側突。　嚴重L5-S1的中央突出的患者除非iliac crest很低，由側位手術不會被骨頭擋住，否則必須由後位手術。　我仍不願由脊椎後位去做內視鏡手術，因為後位手術進入的位置與顯微手術相同，且常需上全身麻醉，既然需全身麻醉，我利用顯微手術同樣40分內就可以完成，又有健保給付，不需要利用自費的內視鏡手術。後位手術如同在神經根附近的後縱韌帶開了一個天窗，日後較有可能由原處復發。 

2.       發病的時間愈短愈容易成功，因為突出的椎間組織愈久愈不易輕鬆的摘出，突出數年的椎間盤會逐漸硬化，甚至鈣化，使摘除較困難。且日子愈久椎間盤的高度會逐漸變小，也使手術困難度增加。愈年輕的患者愈容易成功，70歲以上的患者常因椎骨增生或變形合併有脊椎狹窄的情況，成功率會降低。 但我們仍有不少70歲以上單純椎間盤突出的患者利用內視鏡解決了他們難以忍受的痛苦。  

3.       幾乎所有的椎間盤突出症我都會建議先保守治療，除非患者有難以忍受的疼痛或有馬尾症候群才會儘速安排手術。 若患者僅有腰痛，或坐骨神經痛的現象不明顯，也沒有反覆的出現下肢的疼痛我都只建議保守治療即可，不必手術。此類患者MRI應是較輕微bulging disc而非明顯protruded或extruded disc。 有些患者MRI很輕微，而症狀卻好像很嚴重的患者我也不建議手術治療，這些患者常原有的是焦慮或慮病症的患者，且愈來愈多，應該是保守治療，不宜手術。 

4.       在台灣由於民眾長期被灌輸不正確的資訊，患者常常已經經過國術館、膏藥、推拿、拔罐、針灸、中西醫藥物、及復健治療才會甘心來找我們手術。 很可惜的大多數患者經過多年的痛苦折磨卻錯失了可以由內視鏡手術的時機，看過數位患者更拖延至發生了馬尾症候群造成大小便困難才去接受手術，這些患者術後數年仍需自行導尿且無法勃起。如上述(3)，症狀或MRI不明顯的患者我都只建議復健治療，至於MRI有明顯protruded 或 extruded disc herniation一般我都建議患者若接受3週復健治療仍無任何改善，且坐骨神經痛的現象難忍，應該考慮手術。而經過復健有改善的患者則建議繼續復健治療三個月，三個月後患者自行評估他的症狀是否他自己可以接受，可以接受的患者且願與他的症狀和平共處的就繼續復健治療，若下肢疼痛的現象患者無法接受長期共存，或復健治療後反覆出現則考慮手術治療。當然嚴重的坐骨神經痛患者有時候一分鐘都無法忍受，有些患者甚至痛到無法坐或站立，更是寸步難行，這些患則我們常是當日就安排MRI，若有嚴重的突出且神經根直接壓迫就馬上安排手術。 

5.       由於神經的損傷常是不可逆的，慎選醫師接受脊椎手術是很重要的，成功率與外科醫師的天份、學習來源、資歷、及經驗絕對是十分相關的，在我過去二十幾年的脊椎手術，椎間盤手術同節復發的機率小於3%，且復發的大多是長期勞動般重物者。 內視鏡腰椎間盤手術是民國88年以後的手術，由於我堅持側位手術，如同開側門而非天窗，若再有突出應該是較不易直接壓到神經，目前我們的復發率不到1%，若包含長期或失去追蹤的應在5%上下。 

6.       內視鏡腰椎間盤摘除術的成功率與患者的選擇嚴謹與否絕對成正比，手術的患者一般可分為兩類；一類是適合內視鏡手術者，但由於內視鏡仍有角度的限制，內視鏡腰椎間盤摘除術的成功率約93%，約有7%術後仍可能有坐骨神經痛的症狀，一週後可開始如同過去一般再接受復健治療，約有一半會逐漸痊癒，只有約3-4%的患者需接受再一次的顯微手術才成功。另一類的患者因椎間盤突出已經很嚴重、或間隙已經變矮卻又不願接受傳統或顯微手術者，患者若同意內視鏡手術有可能失敗願再接受顯微手術，我仍願意幫其以內視鏡手術，畢竟有絕大部分還是成功的。由於我的內視鏡手術走的是側位，不會影響再次的顯微或傳統手術，能用內視鏡手術成功是很幸福的，這些患者主要的風險應是手術費。手術費與一般醫院類似一個disc 是6萬元，增加一個加2萬元。至於有脊椎滑脫或嚴重骨關節病變則拒絕以內視鏡手術。 

最後再次謝謝提出如此問題，但願我的回答能幫忙您的患者。謹此 順頌

醫祺

陳建良醫師敬上 2007 10 28